Fibrilace síní je nejčastější a zároveň nejvýznamnější arytmií se kterou se v klinické praxi setkáváme. Převodní systém zdravého srdce zajišťuje automatické pravidelné a dokonale harmonické stahování myokardu (srdečního svalu). Za fyziologických podmínek je srdce elektricky aktivováno takzvaným sinusovým uzlem který generuje pravidelné elektrické impulzy jež jsou převodním systémem přenášeny do všech srdečních oddílů. Díky tomu je zajištěno pravidelné synchronizované stahování srdeční svaloviny a srdce jako “pumpa” tak svou čerpací funkci může vykonávat velmi efektivně.

Při fibrilaci síní se tato pravidelnost a harmonizace stahu ztrácí, jelikož zdrojem elektrických impulzů není sinusový uzel ale patologické elektrické impulzy pocházející z levé srdeční síně. Namísto pravidelného stahování a relaxace síně dochází vlivem neorganizované elektrické aktivity síní k jejich míhání – fibrilaci. V důsledku toho je i převod elektrických impulzů ze síní na srdeční komory zcela nahodilý a srdeční tep se tak stává nepravidelným.

Význam fibrilace síní pro oběhový systém a prognózu pacienta je velmi komplexní.

Nepravidelnost srdečního tepu mohou někteří pacienti subjektivně vnímat a způsobuje jim buďto nepříjemné pocity a/nebo se projevuje jako výrazné zhoršení fyzického výkonu. U podstatné části pacientů s fibrilací síní ale jakékoliv klinické projevy arytmie zcela chybí – což je velmi zrádné a komplikuje to záchyt arytmie.

Druhý aspekt fibrilace síní vyplývá z narušení synchronizace srdečního cyklu a v jeho důsledku potom selhávání čerpací funkce srdce. Především pacienti s déle trvající arytmií tak mohou být při námaze dušní a jejich fyzická výkonnost bývá nezřídka zřetelně omezena.

Třetím a zcela jistě nejzávažnějším důsledkem fibrilace síní je riziko tzv. kardioembolizace. Ve fibrilující síni neproudí krev plynule a dochází k její stagnaci což je příčinou tvorby krevních sraženin – trombů. Ty se mohou uvolnit a být krevním oběhem zaneseny do mozkové tepny, kterou tím náhle “ucpou” čímž dochází k rozvoji akutní cévní mozkové příhody – mozkové mrtvice. Cévní mozková příhoda je tím nejobávanějším a bohužel velmi častým důsledkem nediagnostikované či neléčené fibrilace síní. Přítomnost fibrilace síní 5ti násobně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody. V praxi je tento mechanismus akutního uzávěru mozkové tepny zodpovědný za 20-40% všech cévních mozkových příhod.

Základem léčby fibrilace síní je antikoagulační léčba – lidově “ředění krve”. Ta má za úkol uměle potlačovat srážení krve a bránit tak tvorbě krevních sraženin. Její logickou nevýhodou je pak ale samozřejmě větší tendence ke krvácení. Obecně je ale u pacienta s fibrilací síní riziko cévní mozkové příhody bez antikoagulační léčby zhruba dvojnásobné oproti riziku krvácivých komplikací u optimálně nastavené antikoagulační léčby. Pacienti s fibrilací síní mají obecně 2-násobné riziko úmrtí, přičemž správně vedená antikoagulační léčba toto riziko prokazatelně snižuje.

Fibrilace síní může být permanentní, může se střídat s pravidelným sinusovým rytmem, nebo se objevovat pouze v záchvatech – paroxysmech. U všech forem fibrilace síní je riziko kardioembolizační příhody srovnatelné – nelze říci že by některá z jejích forem byla v tomto smyslu více či méně nebezpečná.

Spektrum pacientů s fibrilací síní je velmi široké – od mladých pacientů kolem 30ti let až po pacienty ve vyšším věku a polymorbidní pacienty s řadou přidružených kardiálních i nekardiálních onemocnění. Od toho se také odvíjí výrazně odlišné přístupy k léčbě fibrilace síní u různých pacientů. Obecně lze prakticky vždy provést pokus o zrušení arytmie provedením plánované elektrické kardioverze – jako ambulantní výkon či za krátké hospitalizace na interním oddělení nemocnice. U některých (převážně starších) pacientů s výrazně remodelovanými srdečními oddíly bude snaha o zrušení arytmie prakticky jistě marná a arytmie se brzy vrátí. V takovém případě se spokojíme se správně vedenou antikoagulační terapií v kombinaci s léky kontrolující srdeční frekvenci. U celé řady pacientů ale má význam pokusit se o eliminaci arytmie moderní metodou – takzvanou radiofrekvenční ablací. Podstatou tohoto sofistikovaného miniinvazivního výkonu prováděného ovladatelnými katetry zavedenými do srdce přes vpichy v tříselných žilách je cílené nalezení přesného zdroje arytmie v levé srdeční síni a jeho důsledná izolace pomocí přesně lokalizovaných drobných lézí. Tato metoda není ani zdaleka uplatnitelná a úspěšná u všech pacientů s fibrilací síní. Zkušený kardiolog ale dokáže vyselektovat pacienty pro něž je tato alternativa léčby velice nadějným řešením které nezřídka vede i k úplnému “vyléčení” fibrilace síní.

Největší výzvou v oblasti fibrilace síní je stále především její včasná diagnostika. V praxi bohužel až příliš často dochází k tomu, že prvním “projevem” fibrilace síní je až její důsledek – cévní mozková příhoda. Léčba cévní mozkové příhody je velmi problematická a její výsledky jsou často nejisté.

O to důležitější a efektivnější je proto systematické aktivní vyhledávání pacientů s nerozpoznanou fibrilací síní u nichž včasné zachycení arytmie a nastavení léčby jednoznačně předchází řadě invalidizujících mozkových příhod. Rizikovým faktorem rozvoje fibrilace síní je vedle genetických predispozic především vysoký krevní tlak a jeho důsledky v podobě strukturálních změn na srdci. Ultrazvukové vyšetření srdce přináší velmi důležité informace o jeho morfologii, díky kterým jsme schopni zachytit podstatnou část pacientů s rizikem rozvoje fibrilace síní. Nepostradatelným nástrojem je také 24 hodinový ambulantní monitor EKG (EKG Holter) který nám díky delšímu záznamu často pomůže odhalit záchvaty arytmie a díky tomu zahájit antikoagulační léčbu včas.

Platí-li že by každý člověk nad 40 let věku měl mít povědomí o hodnotách svého krevního tlaku a cholesterolu, lze rozhodně považovat za smysluplné také provedení echokardiografického vyšetření a EKG monitoraci každého pacienta s hypertenzí.

Čím aktivněji se po fibrilaci síní pátrá, tím pravděpodobněji se podaří ji zachytit včas. Všechna potřebná vyšetření prováděná kardiologem při screeningu fibrilace síní jsou nebolestivá, neinvazivní a jejich přínos rozhodně zásadně převyšuje čas, který zaberou.

MUDr. Lumír Francek