Základním předpokladem pro správnou funkci srdce je odpovídající zásobení srdečního svalu okysličenou krví. Cévní zásobení myokardu tepennou krví je zajišťováno koronárními (věnčitými) tepnami. Koronární tepny jsou většinou dvě, odstupují z aorty nad aortální chlopní a větví se tak, že zásobují rovnoměrně celou masu levé (a pravé) komory srdeční. Tloušťka koronárních tepen po odstupu z aorty se pohybuje obvykle okolo 3,5-4mm. Výstelka (endotel) zdravé koronární tepny je hladký a nemá ve svém průběhu zúžená místa – krev tepnou proudí zcela volně a srdeční svalovina je tak neustále zásobena dostatečným množstvím okysličené krve.

Dochází-li v důsledku procesu aterosklerózy k ukládání cholesterolu do stěny koronární tepny – mluvíme o koronární ateroskleróze. V případě, že cholesterolový plát narůstá, začíná tvořit překážku v toku krve tepnou – stenózu a dochází tak nedokrvení – ischemizaci srdeční svaloviny za zúženým místem. Takový stav označujeme pojmem ischemická choroba srdeční (ICHS).

Počáteční stádia koronární aterosklerózy probíhají zcela bez jakýchkoliv projevů. S rostoucím objemem aterosklerotického plátu je průtok koronární tepnou zhoršen – zcela typicky při fyzické námaze, která zvyšuje nároky na výkon čerpací funkce srdce. Má-li srdce zvýšit svůj výkon, zákonitě k tomu potřebuje vyšší přísun okysličené krve. Zdravá koronární tepna bez stenózy má velkou rezervu ve zvýšení průtoku krve. Stenotická tepna ale tuto rezervu nemá. Průtok krve zúženou tepnou při fyzické námaze je nedostatečný a část svaloviny za stenózou trpí nedostatkem kyslíku – ischemií. Klinicky v této situaci pacient pociťuje bolesti na hrudi – anginu pectoris.

Námahová angina pectoris se nemusí projevovat u všech pacientů s významnou stenózou koronární tepny. Její objevení je ale vždy alarmujícím symptomem, který by pacient měl bez odkládání sdělit lékaři. Ze zkušenosti dobře víme, že námahové bolesti na hrudi bývají v klinické praxi příznakem, který po určitou dobu předchází akutnímu projevu ischemické choroby srdeční – infarktu myokardu. Při infarktu dochází ke kritickému omezení nebo úplnému přerušení toku koronární tepnou – představuje tedy vystupňovanou akutní formu ICHS. I z tohoto důvodu je tedy zřejmé, že při manifestaci námahových bolestí na hrudi je nutné tyto potíže zavčas sdělit lékaři.

Celá řada pacientů s významným aterosklerotickým postižením koronárního řečiště ale bolesti na hrudi nemusí pociťovat. U některých pacientů je projevem ICHS zhoršení dechu při fyzické námaze či výrazné zhoršení tolerance fyzické námahy.

Při podezření na ICHS je možné indikovat pacienta k neinvazivnímu vyšetření – zátěžovému testu na rotopedu (ergometrii) či scintigrafickému vyšetření myokardu (SPECT). Pokud kardiolog vyhodnotí, že potíže pacienta jsou velmi pravděpodobně projevem koronární ischemie, je indikováno provedení selektivní koronarografie. Toto mini invazivní katetrizační vyšetření je zlatým standardem v diagnostice symptomatické ICHS. Jeho velkou výhodou je především skutečnost, že v případě nálezu významné stenózy na koronární tepně může na diagnostickou část plynule navázat terapeutická procedura – tzv. koronární angioplastika. Její podstatou je katetrizační ošetření postiženého místa – dilatace balónkem a následné zavedení a implantace koronárního stentu.

V případě, že je postižení koronárního řečiště příliš rozsáhlé a není možné ho vyřešit koronární angioplastikou, je metodou volby kardiochirurgická revaskularizace – takzvaná bypassová operace. Tato operace je nesrovnatelně větším a náročnějším výkonem vyžadující velmi často napojení na mimotělní oběh. U pacientů s komplexním aterosklerotickým postižením koronárního řečiště jsou výsledky kardiochirurgické revaskularizace jednoznačně lepší a pro tuto skupinu pacientů představuje operace nejlepší možnou metodu léčby.

Přirozeným vývojem neléčené ICHS je zpravidla postupná progrese onemocnění. Rychlost, s jakou postižení koronárních tepen vzniká a zhoršuje se, je individuální a závisí na řadě dobře známých rizikových faktorů aterosklerózy. Jednoznačně vyšší pravděpodobnost rozvoje ale i dynamiku progrese aterosklerotického postižení koronárních tepen mají kuřáci, pacienti s neléčeným (či nedostatečně léčeným) vysokým krevním tlakem, pacienti s cukrovkou, osoby s nadváhou, nedostatečnou mírou fyzické aktivity a přirozeně osoby s vysokými hodnotami LDL cholesterolu.

Neřešená ICHS má progresivní charakter. Dlouhodobě soustavně ischemizované oblasti myokardu nedostatečným přísunem kyslíku trpí. Postupně se zhoršuje jejich schopnost mechanické stažlivosti. Při včasně provedené revaskularizaci (katetrovou angioplastikou či bypassovou operací) lze se zlepšením prokrvení očekávat také zlepšení mechanické kontrakce. Je ovšem důležité zdůraznit, že toto zlepšení může nastat pouze tehdy, pokud je revaskularizace provedena včas!

V opačném případě dochází vlivem neřešené ischemie myokardu k rozvoji mechanické dysfunkce levé komory srdeční a v jejím důsledku projevům srdečního selhání. Vedle selhávání čerpací funkce srdce představuje ischemizovaná oblast srdeční svaloviny také vysoce rizikový substrát pro vznik potenciálně život ohrožujících arytmií a v jejich důsledku pak náhlé srdeční smrti.

ICHS je závažné onemocnění které jednoznačně zhoršuje prognózu pacienta. Ve věkové skupině 45-64let postihuje v naší populaci ICHS 4-7% lidí. Ve věkové skupině 65-84let potom ICHS postihuje 10-14% populace. Roční mortalita (úmrtnost) u pacientů s chronickou ICHS je 1,2-2,4%. V uplynulých 30ti letech úmrtnost na ICHS klesá. Neklesá ale její výskyt – z toho vyplývá, že důvodem zlepšování prognózy pacientů je soustavné zlepšování léčby.

Léčba ICHS je velmi komplexní. Vedle výše popsaných metod revaskularizace využíváme řadu léků, z nichž všechny mají velkými klinickými studiemi prokázán účinek – snižují riziko úmrtí pacientů. Obecně ale platí, že zásadní význam má především cílené ovlivňování všech výše zmíněných rizikových faktorů.

Pokud pacientovi s prokázanou ICHS provedeme technicky perfektní revaskularizační výkon, nasadíme kombinaci nejmodernějších a nejúčinnějších léků ale pacient nepřehodnotí svůj životní styl, bude efekt špičkové léčby jen velmi omezený.

Především zanechání kouření má u pacientů s ICHS mimořádný prognostický význam. Při existenci rizikových onemocnění (vysoký cholesterol, vysoký krevní tlak, cukrovka) je důležitá jejich správně vedená léčba. V případě, že se objeví varovné příznaky – především bolesti na hrudi provokované fyzickou námahou nebo nápadné zadýchávání při fyzické námaze – tyto potíže bez odkladu sdělit praktickému lékaři, který pacienta nasměruje ke kardiologickému vyšetření. Kardiolog potíže pacienta zhodnotí, zajistí odpovídají diagnostická vyšetření a po případné revaskularizaci i veškerou další léčbu a péči.

MUDr. Lumír Francek