Srdce může plnit svou čerpací funkci zcela optimálně za splnění několika podmínek – mimo jiné při správné funkci všech chlopní. Chlopně jsou anatomické struktury uvnitř srdce oddělující od sebe jednotlivé srdeční oddíly. Chlopeň je zjednodušeně řečeno “ventil”, který se musí ve správný okamžik volně otevřít a následně se správně uzavřít -“domykat”. Nejčastější chlopenní vadou s výrazným klinickým dopadem na oběh pacienta je jednoznačně stenóza aortální chlopně.

Aorta (česky “srdečnice”) je největší tepnou v lidském těle. Rozvádí okysličenou krev z levé komory srdeční do celého těla. Chlopeň aorty je ventil, který zajišťuje volné proudění krve do aorty při stahu levé srdeční komory a naopak těsný uzávěr tepny při relaxaci (diastole) levé komory která se plní krví pro následující stah. Zdravá aortální chlopeň je tvořena prstencem a třemi vazivovými “listy” které k sobě dokonale naléhají. Při degeneraci aortální chlopně dochází k patologickému ukládání vápníku (kalcifikaci) v prstenci a především listech chlopně, což vede k srůstání jednotlivých cípů. V důsledku degenerace a omezení pohyblivosti listů ztrácí chlopeň svou schopnost volně se otevírat a tvoří překážku – stenózu – ve výtoku krve z levé komory srdeční. S postupujícím procesem degenerace chlopně narůstá odpor, který musí levá komora při každém stahu překonávat – levá srdeční komora je tedy chronicky přetěžována.

Stenóza aortální chlopně má progresivní charakter – vždy dochází k postupnému zhoršování vady.

Aortální stenóza může být poměrně dlouhou dobu klinicky bez jakýchkoliv projevů. Dosáhne-li ale chlopenní vada určité hranice (tzv hemodynamické významnosti), začíná se projevovat charakteristicky těmito příznaky:

• Dušností (zadýcháváním) při fyzické námaze a ztrátou fyzického výkonu
• Bolestmi na hrudi při fyzické námaze
• Kolapsovými stavy – tzv.synkopami

Klinické projevy aortální stenózy jsou typické pro vysoký stupeň chlopenní vady a je jednoznačně prokázáno, že jsou spojeny s nepříznivou prognózou pacienta. Výše uvedené projevy jsou u pacienta s aortální stenózou alarmující a signalizují vysoké riziko úmrtí pacienta.

Aortální stenóza jakožto degenerativní onemocnění je typicky spojena s vyšším věkem pacienta. V praxi se sice setkáváme i s významnými vadami u mladých pacientů okolo 50ti let, představují ale spíše výjimky, u kterých se chlopenní vada většinou vyvine na vrozeně méněcenné/postižené aortální chlopni. Pacienti s aortální stenózou jsou obvykle starší – od 60-65 let věku, přičemž jejich počet jednoznačně narůstá ve vyšších věkových kategoriích. Při současné úrovni medicíny a s ní související prodlužující se průměrnou délkou života se setkáváme velmi často s aortálními stenózami u pacientů s věkem přes 80 let.

Symptomatickou aortální vadu nelze řešit jiným způsobem než náhradou degenerované dysfunkční chlopně. Klasickým způsobem je kardiochirurgická operace, při které je nutné zastavit srdce pacienta, napojit ho na mimotělní oběh (přístroj nahrazující během operace funkci srdce i plic) a chirurgicky provedená výměna nefunkční chlopně za umělou (kovovou) náhradu či stále častěji biologickou náhradu. Volba konkrétní chlopně je přísně individuálním rozhodnutím při kterém se přihlíží k řadě aspektů a je předmětem domluvy kardiochirurga s pacientem. Kardiochirurgicky prováděná náhrada chlopně je léty ověřená standartní metoda, která zachránila a prodloužila život bezpočtu pacientů.

S ohledem na rostoucí průměrný věk populace je v současnosti významná aortální stenóza často diagnostikována u pacientů ve vysokém věku (po 80tém roce života). Pro takové pacienty představuje operace v mimotělním oběhu mimořádně velkou zátěž a riziko komplikací takových výkonů je nepřiměřeně vysoké.

Také z tohoto důvodu je jednoznačným trendem v oblasti řešení významné aortální stenózy metoda katetrizační náhrady – tzv TAVI. Jedná se o miniinvazivní výkon, při kterém je stenotická chlopeň nahrazena biochlopní, která je do potřebné pozice dopravena na katetru zavedeném do těla pacienta nejčastěji přes tepnu v třísle. Chlopeň je v kompaktním složeném stavu nesena na balónku na konci katetru. Po umístění balónku s chlopní do správné pozice se jeho nafouknutím pod velkým tlakem pacientova stenotická chlopeň rozruší a zároveň se do její pozice rozepne nová biochlopeň která je pevně fixována v odpovídající pozici v aortě. Metoda TAVI je jediným řešením náhrady stenotické aortální chlopně u křehkých pacientů vyššího věku. Před zavedením metody TAVI nebylo možné těmto pacientům pomoci a jejich prognóza byla vždy infaustní. V současné době dokážeme drtivé většině pacientů s významnou aortální stenózou zajistit náhradu chlopně a jejich prognózu tak vrátit na úroveň jejich vrstevníků bez chlopenní vady.

V diagnostice aortální stenózy má – možná překvapivě – zcela zásadní úlohu fonendoskop! Ikonický “doplněk” lékaře není žádnou symbolickou rekvizitou, ale skutečně základním a dostupným nástrojem záchytu celé řady patologických fyzikálních nálezů. Pro aortální stenózu je naprosto charakteristický poslechový šelest na srdci. Jeho zachycení není nijak složité a stačí k němu skutečně jen přiložit fonendoskop na hrudník. Nově zjištěný šelest na srdci by měl následně směřovat pacienta ke kardiologickému došetření!

Přesné zhodnocení každé chlopenní vady je vždy rukou kardiologa. S pomocí echokardiografického vyšetření (ultrazvuku srdce) je zkušený lékař schopen přesně a zcela neinvazivně (bezbolestně) zhodnotit závažnost chlopenní vady. Pacienti s nižšími stupni významnosti aortální stenózy mají být kardiologem pravidelně sledováni, aby byl vývoj vady pod dohledem. Rychlost progrese aortální stenózy je velmi individuální. U některých pacientů je velmi pomalá, u jiných se zhorší do významného stupně během několika měsíců. Periodické kontroly zahrnující echokardiografické měření aortální stenózy zkušeným kardiologem jsou jediným racionálním a bezpečným přístupem.

Z výše uvedeného vyplývá, že dnes se již prakticky nesetkáváme s pacienty s “neřešitelnou aortální stenózou”. Setkáváme se ale s pacienty, u nichž aortální stenóza nebyla odhalena včas nebo náhrada stenotické chlopně nebyla provedena včas.

Řada těchto pacientů s aortální stenózou bohužel i v dnešní době stále umírá – i když by nemuseli!

Přitom k včasnému odhalení aortální stenózy bohatě postačí poctivé používání fonendoskopu praktickými lékaři a při záchytu šelestu odeslání k vyšetření zkušeným kardiologem.

MUDr. Lumír Francek