Cévní zásobení srdce je zajišťováno věnčitými (koronárními) tepnami. Srdeční infarkt je označení pro akutní stav, při kterém dochází k náhlému omezení toku krve koronární tepnou. Na přerušení dodávky kyslíku reaguje postižená oblast srdečního svalu ztrátou schopnosti mechanického stahování. Ta je zpočátku po určitou dobu reverzibilní (vratná) a při včasném zprůchodnění tepny se může zcela upravit. Nedojde-li k obnově toku krve infarktovou tepnou včas, dochází k postupnému odumírání postižené části srdeční svaloviny, které je již nevratné. Po prodělaném neléčeném srdečním infarktu je při jeho hojení původně zdravá svalovina nahrazována vazivovou jizvou bez schopnosti stažlivosti. Levá srdeční komora zjizvená infarktem se následně méně stahuje – tedy hůře plní čerpací funkci – ale mohou se přidávat další časné i pozdní mechanické či “elektrické” (arytmické) komplikace, které zásadním způsobem snižují kvalitu i délku života pacienta.
Příčinou drtivé většiny srdečních infarktů je akutní uzávěr věnčité tepny na podkladě prasknutí aterosklerotického (cholesterolového) plátu. V tomto místě dochází přirozenou reakcí krevního oběhu k rychlé tvorbě krevní sraženiny, která tvoří mechanickou překážku v toku krve koronární tepnou a její částečný či úplný uzávěr.
Mezi zcela typické klinické projevy srdečního infarktu patří svíravé, tlakové či pálivé plošné bolesti na hrudi provázené zhoršením dechu. Bolesti mohou vyzařovat mezi lopatky, do levé nebo obou horních končetin, do krku či do dolní čelisti. Některé typy infarktů se mohou projevovat jako bolesti v podžebří někdy doprovázené pocitem na zvracení. Především u pacientů s diabetem (cukrovkou) mohou být projevy jen velmi mírné, či dokonce vůbec žádné. Při objevení výše popsaných příznaků je vždy jednoznačně nejsprávnějším postupem přivolání rychlé záchranné služby. Tato cesta vždy zaručí nejrychlejší stanovení diagnózy srdečního infarktu, zajištění pacienta (podání odpovídajících léků a jeho nepřetržitou monitoraci) a následně transport do nemocnice. V zásadě rozeznáváme dva typy srdečních infarktů – velké infarkty (tzv STEMI) kdy je tepna zcela zavřená a na EKG křivce jasně patrná probíhající ischemie a “menší” infarkty (NSTEMI) u kterých na EKG tyto známky nejsou přítomné. U velkých infarktů (STEMI) vždy platí princip „čas je myokard“. Čím dříve dojde k potvrzení diagnózy, zaléčení v terénu a transportu pacienta, tím dříve může proběhnout adekvátní intervence. Při minimálním časovém prodlení zřetelně roste naděje na efektivní léčbu, úspěšnou rekonvalescenci a snižuje riziko řady dalších komplikací onemocnění.
Základem léčby velkého infarktu (STEMI) je bezodkladný převoz do specializovaného kardiocentra kde je proveden urgentní katetrizační výkon – takzvaná selektivní koronarografie. Podstatou této metody je provedení cíleného nástřiku koronárních tepen kontrastní látkou pod kontrolou rentgenu. Tímto způsobem se zobrazí úplný nebo částečný uzávěr infarktové tepny a plynule se přechází k terapeutické části výkonu – provedení koronární angioplastiky doplněné o implantaci tzv. koronárního stentu. Na speciálním katetru zavedeném do postiženého místa se pod velkým tlakem nafoukne drobný balónek, který na sobě nese kovovou armaturku (stent). Nafouknutím balónku se stent rozevře a pevně vtiskne do stěny tepny v místě postiženém aterosklerotickým plátem. Tím se obnoví tok krve postiženou tepnou – tepna se otevře. To vše je realizováno z drobného vpichu nejčastěji na pravém zápěstí.
U menších infarktů (NSTEMI) není indikováno provedení koronarografie a angioplastiky bezodkladně. Pacient s NSTEMI je zaléčen odpovídajícími léky, přijat na monitorované lůžko nejbližší nemocnice a ke katetrizačnímu výkonu odeslán po domluvě zpravidla do 24-48hodin.
Zavedení moderní katetrizační léčby infarktu myokardu do rutinní praxe znamenalo obrovský medicínský průlom. V době před érou urgentní koronární angioplastiky spočívala “léčba” infarktu především v monitoraci pacienta, vyčkávání dalšího vývoje a snaze o řešení komplikací. Délka hospitalizace se pohybovala okolo 30ti dní! Výsledkem tohoto přístupu byla velmi vysoká úmrtnost pacientů. Velká část pacientů, kteří srdeční infarkt přežili, byla trvale invalidizována řadou těžkých následků plynoucích z nevratného postižení srdce.
V současnosti opouští při optimálním průběhu pacient po prodělaném infarktu nemocnici po 3-5 dnech. Odnáší si s sebou drobný vpich na zápěstí a recepty na několik léků, z nichž všechny prokazatelně zlepšují jeho prognózu a snižují rizika. Systém urgentní péče o pacienty s infarktem myokardu v České republice je velmi dobře organizovaný a bývá po právu dáván za vzor.
Ročně je u nás hospitalizováno se srdečním infarktem 20000 pacientů – z toho přibližně 7000 infarktů typu STEMI. I při současné excelentní úrovni péče a sofistikovaných metodách umírá v nemocnicích na STEMI infarkty 5-10% pacientů. Roční riziko mortality u pacienta po jakémkoliv typu infarktu je 12%. S ohledem na tyto skutečnosti je zřejmé, že ani přes vysoce kvalitní a efektivní metody léčby nelze tyto akutní stavy jakkoliv banalizovat.
V první řadě má přirozeně zásadní význam primární prevence – tedy univerzálně platný soubor režimových opatření a kontrol dobře známých rizikových faktorů. Zcela nepochybně je riziko srdečního infarktu menší u pacientů, kteří: nekouří, nemají vysoké hodnoty krevního tlaku ani cholesterolu, netrpí nadváhou, stravují se racionálně a mají dostatek fyzické aktivity. Pokud se příznaky srdečního infarktu objeví, je zcela zásadní bez odkladů přivolat rychlou záchrannou službu. Tento postup zkracuje dobu do poskytnutí odpovídající léčby a prokazatelně zlepšuje vyhlídky pacienta s probíhajícím srdečním infarktem. Optimální je kontaktování záchranné služby v řádu minut, rozhodně ne s odstupem hodin či dnů. Význam a především efekt urgentního provedení katetrizačního vyšetření s rostoucím časem od začátku potíží klesá. V krajních případech jej lze provést i do 48 hodin. Při delším časovém okně již nemá význam infarktovou tepnu “otevírat”. Nejefektivnější je samozřejmě srdečnímu infarktu předcházet dodržováním všech výše uvedených principů. Pokud se ale infarkt objeví, je klíčové přivolat pomoc záchranné služby včas. Ani sebelépe organizovaný zdravotní systém ale v tomto souboji s časem nedokáže infarkt myokardu efektivně léčit, pokud své potíže nesdělíme včas!
MUDr. Lumír Francek
Problematikou přednemocniční fáze léčby STEMI infarktů jsem se detailně zabýval ve své originální práci publikované v odborném časopise Cor et Vasa. Ačkoliv je článek určen odborné veřejnosti a není psán primárně pro pacienty, nabízím pro případné zájemce tento odborný text v plném rozsahu na následujícím odkaze:
https://actavia.e-coretvasa.cz/pdfs/cor/2018/03/10.pdf
Rozšiřování povědomí široké veřejnosti o akutních stavech má velký smysl. Srozumitelné sdělení důležitých informací a návodů jak postupovat ve stavech ohrožení života dovedl k naprosté dokonalosti slovenský herec a komik Michal Kubovčík alias Baštrng. Jeho skvělé video o infarktu myokardu můžete shlédnout níže.
